Żywienie dojelitowe

Podstawowe informacje

pozajelitowe

CZYM JEST ŻYWIENIE DOJELITOWE

Żywienie dojelitowe polega na podawaniu białka lub źródeł białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śla­dowych i wody w postaci specjalnie przygotowanej diety przemysłowej przez zgłębnik (sondę, gastrostomię) do przewodu pokarmowego.

Określenie "dieta przemysłowa" jest w tym kontekście raczej mylące, ponieważ składniki pokarmowe tej żywności pochodzą z naturalnych źródeł, takich jak białka z mleka, tłuszcze z olejów roślinnych i węglowodany ze skrobi. Nazwa wiąże się z przemysłowym, farmaceutycznym wytwarzaniem tych preparatów. Diety przemysłowe są w większości zbilansowane, tzn. wszystkie składniki,  których organizm potrzebuje (białka, tłuszcze, witaminy, mikroelementy i minerały, wodę), są w nich zawarte w odpowiedniej ilości. Nie zawierają one praktycznie cholesterolu, a tłuszcze są tak dobrane, że zapobiegają chorobom układu krążenia (m. in. są to cenne kwasy tłuszczowe z oleju rybnego). Większość diet przemysłowych podawanych przez sondę zawiera również błonnik, by zapewnić zdrowe trawienie. Wybrane preparaty to diety specjalistyczne zawierające niektóre składniki odżywcze lub ich określoną część.

PRZY PONIŻSZYCH WSKAZANIACH LEKARZ MOŻE ZALECIĆ CI ŻYWIENIE DOJELITOWE:

  • niedożywienie lub niedostateczne odżywianie w następstwie urazu lub choroby
  • zaburzenia połykania
  • zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • rozległe oparzenia
  • zespół krótkiego jelita
  • pooperacyjne przetoki jelitowe
  • powikłania pooperacyjne
  • choroby zapalne jelit
  • okres chemio- i radioterapii
  • zaburzenia trawienia i wchłaniania
  • okres po zakończeniu żywienia pozajelitowego
  • wyniszczenie
  • długo gojące się rany
  • owrzodzenie podudzi (odleżyny)
  • psychogenne zaburzenia odżywiania (jadłowstręt)
  • choroby zakaźne (np. wyniszczenie w AIDS)

Przeciwwskazania do żywienIa dojelitowego to między innymi: 

  • niedrożność przewodu pokarmowego
  • atonia żołądka i jelit
  • ciężkie oparzenie
  • uraz wielonarządowy
  • ostre stany zapalne jamy brzusznej
  • wstrząs

 

Leczenie w szpitalu

szpital

Aby dostarczyć wszystkie składniki do organizmu inaczej niż doustnie (żywienie dojelitowe), konieczne jest założenie lub wytworzenie przetoki i założenie sztucznego dostępu.

W praktyce oznacza to wytworzenie specjalnego dojścia, np. do żołądka (gastrostomia, PEG) lub jelita (jejunostomia). Założenie sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego powinien wykonać lub nadzorować lekarz przeszkolony w tym zakresie.

Bezpośrednio do zglębników dojelitowych (sond odzywczych ) lub przetok odżywczych podawane są mieszaniny żywieniowe oraz płyny. W żywieniu dojelitowym powinno się stosować jedynie diety przemysłowe. Zmiksowana dieta kuchenna może nie pokrywać pełnego zapotrzebowania organizmu na substancje odżywcze, a źle przygotowana może spowodować zapychanie przetok.

Sprawdź czy otrzymałeś wszystkie informacje dotyczące prawidłowego leczenia, tj.

  1. Jaki jest cel leczenia?
  2. Ile będzie trwało leczenie?
  3. W jaki sposób podawane będą składniki odżywcze?
  4. Kiedy i w jaki sposób zostanie określona skuteczność leczenia?
  5. Z jaką częstotliwością podawane będą składniki odżywcze?
  6. Jak podawane będą inne leki?
  7. Co powinno Cię zaniepokoić?
  8. Jakie kroki należy podjąć po opuszczeniu szpitala?
  9. Jaką opiekę medyczną można otrzymać?
  10. Sprawdź, czy otrzymałeś pełną dokumentację przy wypisie ze szpitala i skierowania do dalszej opieki medycznej!

ZAKOŃCZENIE LECZENIA

Lekarz podejmie decyzję o zakończeniu leczenia, kiedy spełniony zostanie przynajmniej jeden z poniższych warunków:

  • potrzeby żywieniowe chorego mogą być zaspokojone przez odżywianie drogą doustną
  • kiedy pojawiają się powikłania leczenia
  • stan chorego pogorszył się na tyle, że niemożliwe jest dalsze bezpieczne odżywianie dojelitowe i konieczne jest przejście na żywienie pozajelitowe
  • jeśli chory lub opiekunowie wspólnie z lekarzem uznają, że dalsze leczenie nie przyniesie oczekiwanych korzyści

 

Leczenie w domu

szpital

Na czym polega żywienie dojelitowe w domu?

Domowe żywienie dojelitowe oznacza podawanie w domu pacjenta właściwej ilości wszystkich potrzebnych składników pokarmowych.

Żywienie dojelitowe w domu jest to program kompleksowej opieki nad pacjentem, u którego z powodu braku możliwości przyjmowania pokarmu drogą doustną, w  ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu, został wytworzony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego (np.: PEG, gastrostomia, jejunostomia, zgłębnik nosowo-żołądkowy). Przez odpowiednio stworzony dostęp podawana jest specjalna żywność, a pacjent nie wymaga już dalszego pobytu w szpitalu.

Program opieki obejmuje m.in.:

  • Indywidualne ustalenie odpowiedniego planu żywienia. Żywienie odbywa się przy użyciu specjalnej żywności (diety przemysłowe) drogą inną niż doustna. Dzięki tej formie leczenia możliwa jest poprawa lub utrzymanie stanu zdrowia, sukcesywne odzyskiwanie zdrowia, poprawa komfortu życia.
  • Właściwe przygotowanie pacjenta, rodziny i opiekunów do sprawowania opieki nad żywionym dojelitowo w domu.
  • Kompleksową opiekę medyczna obejmującą m.in.: regularne wizyty kontrolne lekarza i pielęgniarki w domu pacjenta lub w poradni oraz badania kontrolne krwi i moczu (średnio 1 raz na 3 miesiące).
  • Dostarczanie produktów i sprzętu do żywienia dojelitowego oraz środków dezynfekcyjnych i opatrunkowych do domu pacjenta.
  • Zapewnienie pompy do żywienia dojelitowego, jeżeli jest taka potrzeba.
  • Ciągły kontakt telefoniczny z zespołem prowadzącym leczenie.

Do żywienia dojelitowego w domu kwalifikuje:

  1. Szpital (Szpital wydaje również skierowanie do Poradni Żywieniowej)
  2. Poradnia Żywieniowa (Poradnia Żywieniowa prowadzi dalsze żywienie dojelitowe w domu pacjenta)

W celu objęcia programem żywienia dojelitowego w warunkach domowych należy zarejestrować pacjenta w Poradni Żywieniowej.


Żywienie dojelitowe w domu jest w całości refundowane przez NFZ.


WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO W WARUNKACH DOMOWYCH

Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest wskazane u pacjentów ze sprawnym przewodem pokarmowym (zachowana drożność, perystaltyka oraz wchłanianie), u których odżywianie doustne nie jest wystarczające do zaspokojenia ich zapotrzebowania na substancje odżywcze.

Żywienie dojelitowe  w warunkach domowych stosowane jest m.in. w przypadkach poniższych schorzeń:

Schorzenia neurologiczne z zaburzeniami połykania:

  • stan po udarze mózgu
  • mózgowe porażenie dziecięce
  • stan po urazie OUN
  • stwardnienie rozsiane
  • demencja (Ch. Alzheimera, Ch. Parkinsona)
  • stwardnienie zanikowe boczne
  • guzy mózgu
  • wszystkie schorzenia neurologiczne uniemożliwiające połykanie

Choroby nowotworowe:

  • nowotwory głowy i szyi
  • nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • nowotwory klatki piersiowej
  • okresowo zaburzenia jedzenia w trakcie chemio- i radioterapii oraz leczenia operacyjnego różnych nowotworów

Ten rodzaj świadczenia (żywienie dojelitowe w warunkach domowych) stosuje się również w Domach Pomocy Społecznej i Hospicjach Domowych.

SPOSOBY  ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

W ramach żywienia dojelitowego możesz być leczony w różny sposób, poprzez:

Żywienie dożołądkowe, za pomocą:

Żywienie dojelitowe, za pomocą:

W obydwu przypadkach żywienie może być prowadzone kilkoma sposobami podania diety przemysłowej (metodą bolusa, grawitacyjnie, przez pompę).

 

Krok po kroku

pozajelitowe

Szczegółowego instruktażu, jak postępować przy prowadzeniu żywienia domowego, udzielić powinien każdemu choremu i opiekunowi zespół leczący.

Warto w trakcie prowadzenia leczenia żywieniowego w domu postępować zgodnie z pewnymi zasadami, które pozwolą uniknąć wielu powikłań.

  • Przy odbiorze preparatów należy sprawdzić:
    • nazwę specjalnej żywności na opakowaniu, czy zgadza się z zalecaną przez lekarza,
    • datę ważności i stan opakowań, w razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką z zespołu żywieniowego.
  • Specjalna żywność z krótszym terminem ważności należy zużyć w pierwszej kolejności.
  • Specjalną żywność w opakowaniu typu worek po otwarciu należy zużyć w ciągu 24 godzin.
  • Specjalną żywność w butelkach szklanych należy podać w ciągu 8 godzin od otwarcia.
  • Zestawy do podawania diet należy wymieniać co 24 godziny.
  • Zalecane jest używanie strzykawek jednorazowych.
  • Należy każdorazowo umyć ręce przed wszystkimi czynnościami, związanymi z podawaniem specjalnej żywności.
  • Pacjentów z założoną przetoką odżywczą nie należy układać na lewym boku ze względu na możliwość przedostawania się treści z żołądka.
  • Pacjentów żywionych dojelitowo należy w trakcie karmienia, o ile tylko to możliwe, sadzać (lub podnosić górną część ciała). Należy unikać ułożenia chorego na lewym boku w trakcie i po karmieniu. Karmienie w pozycji leżącej grozi zachłystowym zapaleniem płuc. Podczas podaży specjalnej żywności pacjent powinien być w pozycji półsiedzącej pod kątem 45°. Nie należy karmić pacjenta leżącego w pozycji płaskiej, na wznak, poza sytuacją, gdy inna pozycja jest niemożliwa i wyraził na to zgodę lekarz.
  • Specjalna żywność podawana pacjentowi powinna mieć temperaturę pokojową. Nie należy podawać specjalnej żywności zbyt chłodnej. Jeżeli specjalna żywność była przechowywana w chłodniejszym pomieszczeniu należy wstawić ją do pomieszczenia o temperaturze pokojowej lub umieścić całe opakowanie w pojemniku z wodą o temperaturze max 36 C. Należy zapewnić podawanie diety z odpowiednią prędkością (zleconą przez lekarza). Nie należy podgrzewać specjalnej żywności w mikrofalówce czy na kuchence.
  • Specjalną żywność należy podawać z odpowiednią prędkością zleconą przez lekarza prowadzącego. Nie należy podawać specjalnej żywności zbyt szybko!
  • Przed rozpoczęciem podawania specjalnej żywności, a także po jej zakończeniu, należy przepłukać zgłębnik lub gastrostomię (zwykle wodą), co zapobiega zatkaniu się cewnika.
  • W trakcie podawania specjalnej żywności nie należy podawać leków. Aby podać lek należy przerwać dostarczanie specjalnej żywności na około 15-30 minut. Jak podawać leki pacjentom żywionym dojelitowo? Często leki po odpowiednim przygotowaniu podaje się po prostu 15-30 minut przed karmieniem.
  • Leki przed podaniem należy dokładnie rozkruszyć w moździerzu i zmieszać z przegotowaną wodą (chłodną lub o temperaturze pokojowej).

PODAWANIE LEKÓW zleconych przez lekarza prowadzącego:

Należy:

  • dokładnie rozkruszyć i rozpuścić tabletkę tylko, jeśli lekarz zaleci takie podawanie leków. Samowolnie nigdy nie należy podawać tabletek przez zgłębnik lub PEGa,
  • podać leki przed karmieniem (15-30 min) lub przerwać podawanie diety i odczekać 15 minut,
  • przepłukać zgłębnik wodą (solą fizjologiczną),
  • podać lek,
  • ponownie przepłukać zgłębnik wodą (solą fizjologiczną),
  • ponownie podawać specjalną żywność po odpowiednio długiej przerwie.

Modyfikacje powyższych metod obejmują:

  1. żywienie przerywane - podaż specjalnej żywności odbywa się w następujący sposób: 3 godziny – wlew specjalnej żywności, następnie przerwa na około 2 godziny, następnie ponowna podać, itd.
  2. żywienie nocne (zalecane u pacjentów np. z mukowiscydozą) -  podaż specjalnej żywności metodą wlewu ciągłego przez noc, najczęściej podczas snu (ok. 10-12 godzin).

 

Pielęgnacja

pozajelitowe

Pielęgnacja gasTroStomii PEG

Jest wiele rodzajów gastrostomii i może się zdarzyć, że niektóre typy zgłębnika gastrostomijnego wymagają szczególnej pielęgnacji. Należy zawsze zapoznać się dokładnie z zaleceniami producenta!

Poniżej przedstawiono ogólne uwagi dotyczące pielęgnacji.

Bezpośrednio po założeniu gastrostomii endoskopowej typu PEG (zwykle przez 14 dni do czasu wytworzenia kanału skórnego)

  1. Umyj dokładnie ręce.
  2. Pozostaw zacisk mocujący na miejscu.
  3. Poluzuj zewnętrzny dysk mocujący.
  4. Używając wody lub soli fizjologicznej, delikatnie oczyść okolice przetoki. Następnie osusz dokładnie to miejsce.
  5. Pod zewnętrzną płytką mocującą umieść jałowy opatrunek w kształcie litery Y, tak aby zostawić odrobinę luzu, około 2-3 mm. Zbyt mocne dociśnięcie płytki może spowodować odleżyny.
  6. Zgłębnik należy codziennie obracać o 180 stopni oraz delikatnie wsuwać i wysuwać, najlepiej podczas mycia.
  7. Przez 14 dni po założeniu gastrostomii nie należy się kąpać w wannie, ani w basenie.

WAŻNE! Przetoka potrzebuje około 14 dni na zagojenie. Dokładna pielęgnacja skóry wokół niej redukuje ryzyko infekcji i podrażnienia. Przez pierwsze 24 godziny zewnętrzny dysk mocujący powinien przylegać do skóry (niezbyt ściśle). Po tym czasie należy poluzować dysk na odległość 2-3 mm w celu umieszczenia opatrunku. W pierwszej dobie od założenia nie należy obracać drenem.

W ciągu pierwszych 7 dni opatrunek należy zmieniać codziennie. Potem co 2-3 dni.

Po zagojeniu się przetoki

  1. Umyj dokładnie ręce.
  2. Odsuń zewnętrzny dysk mocujący, tak aby móc pod nim umyć skórę.
  3. Umyj skórę wokół przetoki łagodnym roztworem wody z mydłem. Osusz dokładnie skórę i zewnętrzny dysk mocujący.
  4. Wsuń delikatnie gastrostomię (na około 1,5 cm) do środka i obróć o 180°. Należy tak robić, aby zapobiec przyrośnięciu gastrostomii do ściany żołądka. Najlepiej przekręcaj zgłębnik codziennie.
  5. Delikatnie wyciągnij zgłębnik do poprzedniej pozycji. Przesuń z powrotem zewnętrzny dysk mocujący na odległość około 2-3 mm od skóry.

Dysk mocujący trzeba dopasować za każdym razem, gdy pacjent przybierze lub straci na wadze.

UWAGA! Do pielęgnacji skóry nie należy używać kremów, maści oraz talku (chyba że lekarz zaleci inaczej). Mogą one uszkodzić zgłębnik oraz spowodować podrażnienie skóry, a w konsekwencji stan zapalny. Do pielęgnacji skóry wokół przetoki nie należy używać środków odkażających typu skinsept. Polecane są środki typu softasept.

Po całkowitym zagojeniu się przetoki można się kąpać, a nawet pływać. Należy upewnić się, czy zgłębnik jest zamknięty i założony jest łącznik. Po kąpieli zawsze należy dokładnie osuszyć okolice gastrostomii.

UŁOŻENIE CHOREGO PODCZAS KARMIENIA

Pacjentów leżący - pozycja półleżąca

Karmienie powinno odbywać się przy ułożeniu z górną połową ciała uniesioną (pod kątem 45° lub większą). Jeżeli nie jest to możliwe głowa powinna być podniesiona przy pomocy poduszek. Taka pozycja pozwala na łatwiejsze przesuwanie pokarmu do dalszych części przewodu pokarmowego, a także zapobiega dostaniu się pokarmu do układu oddechowego. Należy unikać pozycji na lewym boku, ponieważ istnieje możliwość przeciekania przez przetokę.

Pacjenci, którzy nie muszą leżeć w łóżku – pozycja siedząca, wyprostowana

Aby treść pokarmowa nie cofnęła się do zgłębnika, pacjent do dwóch godzin po karmieniu powinien zostać w pozycji pionowej.

Podawanie SPecjalnej żywności

  1. Karmienie dieta przemysłową należy zacząć nie wcześniej niż 6 do 8 godzin po założeniu PEG. Wcześniej do gastrostomii mogą być podawane wlewy kroplowe (grawitacyjne) sterylnych płynów.
  2. Jeżeli podamy choremu 15-30 minut przed karmieniem skórkę od chleba do żucia, gumę czy cukierka do ssania, pobudzimy wydzielanie soków trawiennych. Należy zawsze zapytać lekarza, czy można to zrobić.
  3. Zwykle konieczne jest zachowanie przerwy nocnej w karmieniu – co najmniej 4 do 8 godzin.
  4. Specjalna żywność powinna być podawana bez podgrzewania czy schładzania, najlepiej w temperaturze pokojowej.
  5. Jeżeli chory ma częściowo zachowaną zdolność przełykania, można podawać mu w małych ilościach letnie płyny (herbata, woda mineralna niegazowana). Jeżeli pacjent zjada śladowe ilości pokarmów drogą naturalną warto po jedzeniu doustnym przepłukać PEG.
  6. Żeby zapobiegać zatkaniu się zgłębnika, przed rozpoczęciem każdego posiłku i po zakończeniu (i nie rzadziej niż co 8 h) zgłębnik trzeba przepłukać 25 ml wody przegotowanej (używać strzykawki min. 30 ml)
  7. Należy pamiętać o higienie jamy ustnej i nosa, nawet gdy chory nie przyjmuje niczego doustnie. Zaleca się płukanie jamy ustnej naparami z ziół lub gotowymi ziołowymi preparatami. Gdy pojawi się grzybica należy skontaktować się z lekarzem.
  8. Przez pierwsze 14 dni po założeniu PEG, gdy pozwala na to stan pacjenta, lepiej korzystać z natrysku niż kąpieli w wannie. Po umyciu zawsze należy starannie osuszyć przetokę.

PIELĘGNACJA

  1. Jałowy opatrunek zakładamy pod zewnętrzną płytkę mocującą w ten sposób, aby zostawić ok. 2-3 mm luzu. Gdy dociśniemy płytkę do skóry zbyt mocno, mogą powstać odleżyny.
  2. Pierwsza zmiana opatrunku powinna mieć miejsce rano, kolejnego dnia po zabiegu. Przez pierwszy tydzień po założeniu PEG opatrunek zmieniamy codziennie, a po wstępnym gojeniu się rany co 2-3 dni.
  3. Obserwować ranę pod względem krwawienia, wysięku, zaczerwienienia, stwardnienia i odczynów alergicznych – zwłaszcza u chorych otyłych, u pacjentów z cukrzycą, niedożywionych i przyjmujących leki immunosupresyjne. Powinno się codziennie dezynfekować skórę w okolicach rany, np. preparate, Softasept. Nie używamy do tego preparatów zawierających fenoksyetanol (np. Octanisept ) i jodynę (Betadine, Povidone, Braunol ), ponieważ mogą niszczyć cewnik.
  4. W celu umycia i dezynfekcji okolic przetoki trzeba poluzować zewnętrzną płytkę mocującą i odsunąć ją od skóry na ok. 1-2 cm. Oczyścić skórę, osuszyć ją i przysunąć płytkę na pozycję ok. 2 mm od skóry. Płytka mocująca zewnętrzna ma zapobiegać przesuwaniu się zgłębnika. Po całkowitym zagojeniu się przetoki skórę wystarczy umyć wodą z mydłem (pH 5,5).
  5. Przed założeniem opatrunku osuszyć dokładnie skórę i zgłębnik. Nie nakładać kremów i talku w okolicach PEG, gdyż mogą podrażnić skórę i być przyczyną powstania zakażenia przetoki. Mogą  także źle oddziaływać na materiał, z którego wykonany jest zgłębnik, powodując jego przeciek lub rozciągnięcie. Krem zawiera tłuszcz, który może sprawić, że dysk zewnętrzny ześlizgnie się, zgłębnik zacznie się przemieszczać, co wzmaga ryzyko przecieku w trakcie karmienia i może być przyczyną zakażenia.
  6. Zgłębnik trzeba codziennie obracać o 180 stopni, najlepiej podczas mycia. W tym celu należy poluzować płytkę mocującaą zewnętrzną, zostawiając zacisk D bez zmian. Płytkę posunąć do góry, oczyścić skórę oraz zgłębnik. Potem wsunąć zgłębnik na ok. 1,5 cm w przetokę, obrócić o 180 stopni i z powrotem podciągnąć do góry. Następnie osuszyć zgłębnik i skórę, a następnie przesunąć płytkę mocującą zewnętrzną na poprzednią pozycję (ok. 2 mm od skóry).
  7. Zgłębnik powinno się zabezpieczyć przed przesuwaniem przez przymocowanie go do skóry przylepcem lub przypięcie specjalnym mocowaniem do ubrania.
  8. Regularne przepłukiwanie zgłębnika minimalizuje ryzyko zatkania. Gdy mimo to do tego dojdzie, powinno wystarczyć przepłukanie wodą gazowaną lub roztworem napoju typu cola. Nie można też przepychać zgłębnika, bo można go uszkodzić. W przypadku trudności poprosić o pomoc lekarza.
  9. Gdy zgłębnik wypadnie, na przetokę kładziemy czysty i suchy ręcznik albo gazę i wzywamy lekarza. Należy natychmiast założyć zgłębnik by przetoka nie zaczęła zarastać. Gdy zgłębnik przecieka albo pękł zgłaszamy to lekarzowi – jest możliwość wymiany części lub całego zgłębnika.

Pielęgnacja jejunostomii

Okolice jejunostomii powinny być myte codziennie, aby uniknąć zakażenia.

Przygotuj:

  • sterylną wodę lub roztwór soli fizjologicznej,
  • gazę opatrunkową.
  1. Umyj dokładnie ręce.
  2. Pozostaw zacisk mocujący na miejscu. Jeżeli wokół jejunostomii założone są szwy, obejrzyj dokładnie, czy nie są poluzowane lub któregoś nie brakuje.
  3. Obejrzyj okolice jejunostomii i skórę pod szwami czy występuje zaczerwienienie, zakażenie lub nadwrażliwość.
  4. Oczyść okolice jejunostomii gazą i sterylną wodą lub roztworem soli fizjologicznej. Dokładnie osusz skórę.
  5. Oczyść skórę pod zaciskiem mocującym, używając gazy i sterylnej wody lub roztworu soli fizjologicznej. Dokładnie osusz skórę.
  6. Obserwuj czy nie ma pęknięć lub zagięć jejunostomii.
UWAGA! Podczas pielęgnacji unikaj przesuwania i obracania zgłębnika oraz dysku mocującego. Do pielęgnacji okolic jejunostomii nie należy używać kremów ani proszków (talku). Polecane są środki na bazie poliheksanidu. Ważne jest, aby kontrolować szwy i umiejscowienie jejunostomii.

 

Pytania i odpowiedzi

pozajelitowe

Wiedza ogólna/porady

Pielęgnacja

Kontrola/Sytuacje alarmujące

Do góry