Mikrojejunostomia i gastrostomia - jak dbać o sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego

Żywienie przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego prowadzone jest u osób, u których z różnych przyczyn nie ma możliwości zastosowania żywienia drogą doustną.

Sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego żywieniu dojelitowym wymaga odpowiedniej i starannej pielęgnacji z zachowaniem ogólnych zasad higieny, kontroli położenia przetoki odżywczej, a także płukania i udrażniania drenu przetoki w sytuacji jego zatkania. Dzięki tym zabiegom istotnie zmniejsza się ryzyko infekcji i podrażnień skóry w okolicach przetoki odżywczej.

GASTROSTOMIA

Gastrostomia jest połączeniem światła jelita z powierzchnią skóry.

Podczas codziennych czynności pielęgnacyjnych należy pamiętać o zmianie opatrunku i stosowaniu się do zaleceń zespołu medycznego poradni żywieniowej. Wszystkie czynności należy wykonywać z dużą dozą ostrożności i delikatności.

Ogólne zasady pielęgnacji

Podczas czynności pielęgnacyjnych należy obserwować szczelność przetoki. W przypadku zaobserwowania wycieku z przetoki nie należy kontynuować podawania diety.

Miejsce wokół przetoki po okresie wygojenia (7-10 dni) powinno być codziennie myte wodą z mydłem i/lub odkażane środkami antyseptycznymi niedrażniącymi skóry.

W czasie zmiany opatrunku należy sprawdzić skórę wokół przetoki i obserwować, czy nie występują żadne niepokojące objawy takie jak: zaczerwienienie, wyciek treści surowiczej lub ropnej.

Kontrolować należy również płytkę uszczelniającą, która powinna być dociśnięta nie za mocno, aby nie dochodziło do martwicy tkanek, ale też nie za słabo, aby nie dochodziło do zacieku treści pokarmowej, podrażnienia i wzrostu ryzyka zakażenia wokół zgłębnika.

Szczegółowe zasady pielęgnacji

Przed przystąpieniem do pielęgnacji wygojonej przetoki należy przygotować miskę z ciepłą wodą i mydłem, kompresy, nożyczki, plaster, pojemnik na odpady. Następnie należy dokładnie umyć i osuszyć ręce. Pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej i odsłonić gastrostomię. Następnie należy wykonywać kolejne czynności:

• usunięcie poprzedniego opatrunku,
• otwarcie zacisku i uwolnienie gastrostomii z płytki mocującej,
• przesunięcie płytki ku górze umożliwiając swobodny dostęp i pielęgnację gastrostomii,
• przemycie skóry wokół przetoki wodą z mydłem lub środkiem dezynfekcyjnym zleconym przez lekarza
• odczekanie do wyschnięcia skóry wokół przetoki,
• po oczyszczeniu skóry wprowadzenie zgłębnika w powłoki brzuszne na kilka centymetrów i obrócenie go o 180 stopni (aby uniknąć przyrośnięcia wewnętrznej części gastrostomii do ściany żołądka),
• podciągnięcie gastrostomii w kierunku powłok brzusznych,
• ponowne zamocowanie płytki gastrostomii i zamknięcie zacisku zabezpieczającego należy jednocześnie przestrzeń około 0,5 cm między płytką a powierzchnią powłok brzusznych,
• założenie nowego opatrunku (należy pamiętać, że kompres musi być czysty i suchy),
• można ufiksować plastrem zakończenie gastrostomii.

Nie należy stosować różnego rodzaju maści i kremów, ponieważ stwarza to ryzyko podrażnienia skóry.

Kontrola drożności zgłębnika

W celu utrzymania drożności zgłębnika należy go przepłukiwać przed każdym żywieniem i po jego zakończeniu w przypadku żywienia metoda bolusów lub przy żywieniu ciągłym co najmniej 4 razy na dobę. Do płukania można użyć wodę przegotowaną, herbatę lub wodę mineralną niegazowaną w ilości ok 50 ml.

Kontrola położenia i mocowania zgłębnika

Powinna odbywać się przynajmniej raz dziennie, najlepiej podczas zmiany opatrunku. Zewnętrzna płytka uszczelniająca gastrostomię powinna dobrze przylegać do skóry, uniemożliwiając zaciekanie treści pokarmowej na skórę.

Podaż diety

Dietę, w zależności od zaleceń zespołu poradni żywieniowej, można podawać w bolusach (zazwyczaj jest to 5-6 porcji po 250-300 m).  lub poprzez wlew grawitacyjny, bądź przy użyciu pompy perystaltycznej. Czas podania wynosi ok 20-30 minut w przypadku metody bolusowej.

Karmienie pacjenta za pomocą pełnych bolusów powinno odbywać się w sytuacji pełnej adaptacji żołądka do przyjmowania dużych objętości (300 – 500 ml na porcję diety). Podczas karmienia należy pamiętać o uniesieniu górnej połowy ciała o 30-45%, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko aspiracji.

MIKROJEJUNOSTOMIA

Mikrojejunostomia to przetoka do jelita cienkiego (zazwyczaj do jelita czczego). Jej niewątpliwą zaletą jest mniejsze ryzyko refluksu i aspiracji niż w przypadku żywienia do żołądka, oraz stosunkowo dobry pasaż treści jelitowej.

Podczas czynności pielęgnacyjnych należy zwracać uwagę na szwy mocujące przetokę, ponieważ istnieje ryzyko rozwiązania szwów, co może grozić samoistnym wysunięciem drenu z przetoki. Należy również oceniać mocowanie i ułożenie cewnika, który może ulec zagięciu, co może powodować brak przepływu lub uszkodzenie cewnika, a w konsekwencji nieszczelność i wyciek treści pokarmowej.

Szczegółowe zasady pielęgnacji

Przed przystąpieniem do codziennej pielęgnacji mikrojejunostomii należy zaopatrzyć się w miskę z ciepłą wodą i mydłem, kompresy jałowe, środek dezynfekcyjny zlecony przez lekarza, nożyczki, plaster, pojemnik na odpady, rękawiczki. Następnie należy wykonywać kolejne czynności:

• umycie i osuszenie rąk,
• założenie rękawiczek,
• ułożenie pacjenta w pozycji leżącej,
• odsłonięcie drenu i usunięcie poprzedniego opatrunku,
• sprawdzenie mocowania i ułożenia zgłębnika,
• sprawdzenie umocowania dostępu do powłok brzusznych (umocowanie szwów)
• oczyszczenie miejsca przetoki wodą z mydłem wykonując ruchy okrężne od środka na zewnątrz tak aby pozostawić czyste pole wokół przetoki o średnicy 7 – 10 cm,
• odkażenie miejsca dostępu środkiem antyseptycznym,
• zabezpieczenie drenu mikrojejunostomii opatrunkiem z jałowej gazy i umocowanie przylepcem.

Należy pamiętać, aby obserwować skórę wokół przetoki (na obecność zaczerwienienia, wycieku treści surowiczej lub ropnej mogących być oznakami infekcji). Gromadzące się wydzieliny z kanału przetoki mogą powodować zakażenie miejsca wprowadzenia przetoki.

Podaż diety – zasady ogólne

Dietę należy podawać w sposób aseptyczny celem uniknięcia zakażeń. Nie należy mieszać diet oraz dodawać nowej porcji diety do starej. Otwarte pojemniki z dietą należy przechowywać w lodówce maksymalnie przez 24 godziny.

Zestawy do podawania diet są jednorazowe i nie powinny być stosowane dłużej niż 24 godziny.

Kontrola drożności zgłębnika

W celu utrzymania drożności zgłębnika należy go przepłukiwać. Do płukania można używać wyłącznie płynu sterylnego (może być to płyn infuzyjny) o objętości 30-40 ml. Nie należy podawać czystej wody, ponieważ może spowodować uraz osmotyczny i martwicę ściany jelita.

Podaż diety przez pompę perystaltyczną – zasady szczegółowe

Przed podaniem diety należy przygotować płyn infuzyjny, pompę żywieniową, linię do podaży diety przez pompę oraz płynu infuzyjnego, łączniki umożliwiające połączenie diety z płynem infuzyjnym, kompresy lub ręcznik papierowy, rękawiczki, stojak. Następnie należy wykonać odpowiednie czynności:

• założenie rękawiczek,
• sprawdzenie daty ważności diety oraz szczelności worka,
• wymieszanie worka przed otwarciem,
• otwarcie worka przez oderwanie zatyczki,
• wyjęcie zestawu do podaży diety z opakowania i połączenie go z workiem,
• zamknięcie fioletowego klipsa znajdującego się na drenie uniemożliwiającego wypływ diety z worka,
• powieszenie worka żywieniowego na stojaku,
• wprowadzenie fioletowego klipsa płaską stroną do pompy w miejscu oznaczonym strzałką do uzyskania dźwięku kliknięcia,
• umieszczenie drenu w przeznaczonych do tego zagłębieniach pompy,
• zamknięcie pokrywy pompy do uzyskania dźwięku kliknięcia,
• uruchomienie pompy,
• ustawienie prędkości przepływu i objętości diety,
• wypełnienie zestawu do przetoczeń dietą i naciśnięcie przycisku start,
• zabezpieczenie końcówki zestawu nakręcając na trójnik na zestawie i zawieszenie na stojaku,
• odsłonięcie dostępu i podłożenie kompresu lub ręcznika papierowego pod zakończenie jejunostomii,
• otwarcie zgłębnika i połączenie go z zestawem do podaży diety,
• otwarcie zacisku znajdującego się na drenie umożliwiającego swobodny przepływ diety
• uruchomienie wlewu włączając przycisk START.

W celu nawodnienia pacjenta oraz utrzymania drożności zgłębnika należy stosować jałowy płyn infuzyjny. Istnieją różne metody podaży płynu infuzyjnego, jedną z nich jest podaż za pomocą wlewu kroplowego. W tym celu należy przygotować zlecony przez lekarza płyn, wyjąć zestaw do infuzji z opakowania i zamknąć zacisk rolkowy znajdujący się na drenie. Następnie powinno się połączyć płyn z zestawem a pojemnik z płynem zawiesić na stojaku i wykonać kolejne czynności:

• ściśniecie komory kroplowej zestawu, aby wytworzyć „jeziorko” przez wypełnienie mniej więcej 1/3 jej wysokości
• zwolnienie zacisku rolkowego i wypełnienie drenu płynem w celu odpowietrzenia zestawu,
• zamknięcie zacisku rolkowego,
• połączenie końcówki zestawu do infuzji z kranikiem znajdującym się w przebiegu zestawy do podaży diety z użyciem odpowiedniego łącznika,
• przekręcenie kraniku znajdującego się w przebiegu linii do podaży diety by umożliwić swobodny przepływ płynu infuzyjnego,
• zwolnienie zacisku rolkowego i ustawienie powolnego wlewu płynu infuzyjnego,

HIGIENA JAMY USTNEJ I NOSA

Dbając o dostęp do przewodu pokarmowego należy również pamiętać o odpowiedniej higienie jamy ustnej i nosa. Warunki panujące w tych miejscach ciała stwarzają możliwość rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych. Z tego powodu powinno się szczególnie zadbać o toaletę jamy ustnej w następujący sposób: dwa razy dziennie powinno się myć zęby miękką szczoteczką; kilka razy dziennie płukać jamę ustną wodą, naparami z ziół lub specjalistycznymi preparatami antybakteryjnymi; nakładać krem ochronny na usta.

W razie jakichkolwiek pytań i wątpliwości dobrze jest zwrócić się o pomoc do zespołu medycznego poradni żywieniowej, pod której opieką znajduje się pacjent.

mgr Filip Biernacki

Dietetyk kliniczny

Dla bardziej zainteresowanych dbaniem o dostępy polecamy filmiki instruktarzowe przygotowane przez DOM Medica

 

 

 

 

 

Literatura

• Szawłowski A., Gromadzka-Ostrowska J., Paluszkiewicz P., Słodkowski M., Sobocki J. Żywienie w chorobach nowotworowych. PZWL, Warszawa 2020
• Sobocki J., Kunecki M., Zmarzły A., Rudzki S. Standardy żywienia dojelitowego dorosłych pacjentów w warunkach domowych. Via Medica, Gdańsk 2019
• Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna. PZWL, Warszawa 2019
• Karwowska K., Kunecki M., Zmarzły A. Domowe żywienie dojelitowe. Continuo, Wrocław 2016.
• Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. Scientifica, Kraków 2013