Dieta niskobiałkowa – zastosowanie w leczeniu zachowawczym PChN na podstawie najnowszych zaleceń. Zalecenia dla specjalistów.

Wstęp

Modyfikacje składu diety pacjentów z przewlekła choroba nerek, stanowią istotny element nefroprotekcji. Głównym celem tych zmian jest spowolnienie progresji choroby, w tym odsunięcie w czasie leczenia nerkozastępczego oraz poprawa jakości życia chorego¹. Istotna korzyścią płynąca z leczenia żywieniowego jest utrzymanie odpowiedniej masy ciała pacjenta, gdyż z jednej strony przyczynia się do zmniejszenie ryzyka niedożywienia białkowo-energetycznego, z drugiej zaś do prewencji otyłości, a tym samym zapobiega wystąpieniu chorób sercowo naczyniowych. Dodatkowo dobór odpowiednich produktów spożywczych wpływa na lepsza kontrole zaburzeń metabolicznych takich jak hiperfosfatemia czy kwasica metaboliczna^2,3. Z uwagi na potwierdzony licznymi badaniami wpływ wymienionych czynników na efekty kliniczne, w tym zmniejszenie śmiertelności chorych, porada dietetyczna przeprowadzona przez wykwalifikowanego dietetyka powinna być ogólnodostępna dla pacjentów z PchN.

 

Dieta niskobiałkowa – definicja i założenia

Dieta niskobiałkowa (LPD) jest dieta lecznicza, dedykowana dla pacjentów w okresie leczenia zachowawczego PchN. Ograniczeniu ulega białko, którego podaż waha się od 0,55-0,60 g⁄kg należnej masy ciała na dobę. W przypadku jeszcze większych restrykcji w spożyciu tego składnika pokarmowego mówimy o diecie bardzo niskobiałkowej (vLPD), gdzie podaż białka wynosi 0,28-0,43 g⁄kg należnej masy ciała na dobę. W takiej sytuacji dietę należy wzbogacić ketoanalogami aminokwasów (KA)^{4, 5, 6}.

 

Istotne jest aktualne stanowisko w kwestii jakości zalecanego białka. W najnowszych wytycznych NKF DOQI (National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) nie ma jednoznacznej rekomendacji sugerującej zwiększenie udziału białka zwierzęcego vs białka roślinnego. Dodatkowo pojawiają się dowody na korzyści płynące ze stosowania diety o przeważającym udziale białka roslinnego². Taki model żywienia nazwany PLADO (ang. Plant-dominant low protein Diet) wykazywał lepsze efekty w wyrównaniu toksemii mocznicowej oraz powikłań metabolicznych W porównaniu do diety z przewaga białka zwierzecego⁷.

 

Warto podkreślić, ze w przypadku diety niskobiałkowej podaż energii nie ulega zmniejszeniu i wynosi 25-35 kcal⁄kg należnej masy ciała na dobę. Wartość ta dotyczy pacjentów o prawidłowym stanie odżywienia. W przypadku pacjentów z nadwaga, otyłością, przewlekłym stanem zapalnym czy niedożywieniem, wartości te Wyliczane są indywidualnie ^4-6.

 

Ilość węglowodanów w diecie niskobiałkowej wynosi około 50-60%, gdzie ilość cukrów prostych nie powinna przekraczać 10% dziennego zapotrzebowania. Pozostała część energii dostarczanej w posiłkach pokrywana jest przez tłuszcze.

 

Dieta niskobiałkowa – docelowa grupa pacjentów

Aktualne zalecenia dotyczące miejsca diety niskobiałkowej znalazły się m.in. W wytycznych NKF DOQI z 2020 roku⁴.

Według zaleceń NKF DOQI zalecane spożycie białka u chorych z PchN zależy czy:

• pacjent choruje na cukrzyce,
• jest leczony za pomocą dializy,
• w jakim jest stadium PchN.

 

W przypadku pacjentów w 3-5 stadium PchN niedializowanych bez cukrzycy oraz stabilnych Metabolicznie zaleca się dietę niskobiałkowa (LPD – low protein diet), gdzie podaż białka wynosi 0,55-0,60 g⁄kg należnej masy ciała na dobę lub dietę bardzo niskobiałkowa o zawartości białka (vLPD – very low Protein diet) 0,28-0,43 g⁄kg należnej masy ciała na dobę wzbogacona o ketoanalogi aminokwasów (KA).

W przypadku pacjentów z cukrzyca ilość białka w diecie powinna zostać ograniczona do poziomu: 0,6-0,8 g⁄kg należnej masy ciała na dobę.

 

Dieta niskobiałkowa – korzyści terapeutyczne

Wyprowadzenia diety niskobiałkowej u pacjentów przed dializa, wolnych od cukrzycy przekłada się na następujące korzysci⁴:

spowolnienie progresji choroby,

• poprawa jakości życia,
• zmniejszenie kwasicy metabolicznej,
• poprawa profilu lipidowego,
• obniżenie stężenia fosforanów,
• zmniejszenie ryzyka niedożywienia białkowo-energetycznego i otyłości.

 

Wartymi podkreślania są również fakty wskazujące na inne potencjalne korzyści wynikające z wdrożenia diety z ograniczeniem białka w leczeniu chorób nerek:

• Spożycie mniejszej ilości produktów mięsnych prowadzi do poprawy trawienia, braku uczucia ciężkości po posiłku i mniejszego nasilenia zaparć.
• Mniejsze spożycie soli kuchennej prowadzi do zmniejszenia liczby i dawek leków obniżających ciśnienie tętnicze.
• Ograniczenie spożycia fosforu stanowiącego nieodłączny składnik spożywanego białka prowadzi do zmniejszenia dawkowania doustnych leków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym.
• Zmniejszenie stopnia kwasicy prowadzi do mniejszej suplementacji wodorowęglanów zawierających sód, co poprawia tez wyrównanie ciśnienia tętniczego.
• Ketoanalogi zawierają sole wapnia, co pozwala na zmniejszenie dawek leków zawierających wapń.
• Lepsza jakość życia, mniejsza toksemia mocznicowa dają możliwość opóźnienia rozpoczęcia dializoterapii.
• Pozostaje więcej czasu na wytworzenie dostępu naczyniowego i wykształcenie przetoki naczyniowej do dializ.
• Pozostaje więcej czasu na przygotowanie do przeszczepienia nerki i tym samym większa szansa na przeszczepienie wyprzedzające.

 

Realizacja zaleceń w praktyce i rola współpracy z wykwalifikowanym dietetykiem

Decyzja o wdrożeniu diety niskobiałkowej (LPD) i bardzo niskobiałkowej (vLPD) Związana jest często z obawa, ze dieta ta jest trudna i może u chorego z PchN doprowadzić do wystąpienia niedożywienia białkowo-energetycznego (PEW). Należy jednak zaznaczyć, ze obecnie grupa dobrze wykwalifikowanych dietetyków klinicznych jest coraz szersza i ci specjaliści mogą w racjonalny, bezpieczny sposób pomóc w dostosowaniu sposobu odżywiania do indywidualnych wymagań pacjentów. Poprzez szeroki wybór odpowiednich produktów dieta staje się przystępna, a regularna kontrola stanu odżywiania pozytywnie wpływa na zmniejszenie potencjalnego ryzyka wystąpienia niedożywienia. Prawidłowe stosowanie zaleceń musi być jednak odpowiednio monitorowane poprzez:

 

• regularne wizyty kontrolne u lekarza i konsultacje dietetyczne,
• ocenę spożycia białka (nPNA, DPI, BUN, wywiad 24h),
• ocenę stanu odżywienia (BMI, OH, SGA, pomiar obwodu ramienia),
• ocenę funkcji nerek (eGFR)^{8, 9}.

 

Więcej informacji na temat chorób nerek w tym na temat przewlekłej choroby nerek dostępne na stronie www.mojenerki.org 

 

Lista skrótów:

nPNA – Protein Equivalent of Nitrogen Appearance

DPI – Daily Protein Intake

BUN – Blood Urea Nitrogen

BMI – Body Mass Index

OH – Over Hydration

SGA – Subjective Global Assessment

eGFR – Glomerular Filtration Rate

PEW – Protein Energy Wasting

 

Autorzy:

dr Paulina Borek-Trybała, dietetyk kliniczny,

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr Karolina Łoźna, dietetyk kliniczny,

Uniwersytecki Szpital Kliniczny We Wrocławiu

mgr Paulina Meksuła, dietetyk kliniczny,

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

mgr Małgorzata Koszyk, dietetyk kliniczny,

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

mgr Milena Taranowicz, dietetyk kliniczny,

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Słupsku

 

 

Piśmiennictwo

1. Kalantar-Zadeh K, Joshi S, Schlueter R, Cooke J, Brown-Tortorici A, Donnelly M, Schulman S, Lau W-L, Rhee CM, Streja E, Tantisattamo E, Ferrey AJ, Hanna R, Chen JLT, Malik S, Nguyen DV, Crowley ST, Kovesdy CP. Plant-Dominant Low-Protein Diet for Conservative Management of Chronic Kidney Disease. Nutrients. 2020; 12(7): 1931. https://doi.org/10.3390/nu12071931.
2. Ikizler A, Burowes J, Byham-Grey LD. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am. J. Kidney. Dis. 2020; 76 (suppl.1): 1-107. doi: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006.
3. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18(3): 254-262. doi: 10.1097/MCO.0000000000000171.
4. Handu D, Rozga M, Steiber A. Executive Summary of the 2020 Academy of Nutrition and Dietetics and National Kidney Foundation Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD. J Acad Nutr Diet. 2021 Sep; 121(9): 1881-1893. https://doi.org/10.1016/j.jand.2020.08.092.
5. Bellizzi V, Calella P, Carreo JJ, Fouque D. Very low-protein diet to postpone renal failure: Pathophysiology and clinical applications in chronic kidney disease. Chronic. Dis. Transl. Med. 2018; 8: 45-50. doi: 10.1016/j.cdtm.2018.01.003. eCollection 2018.