Żywienie kliniczne to filar skutecznego leczenia onkologicznego. Stopień utraty masy ciała u pacjentów z nowotworami zależy od pierwotnej lokalizacji guza – ryzyko niedożywienia jest szczególnie nasilone u chorych na raka trzustki, raka górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nowotwory głowy i szyi (70–90%). U wszystkich chorych z takim rozpoznaniem należy założyć konieczność leczenia żywieniowego. Pośrednie ryzyko niedożywienia (50%) występuje w grupach chorych z rakiem płuca, z nowotworami ginekologicznymi, hematologicznymi, z rakiem jelita grubego. U chorych na raka piersi czy prostaty ryzyko niedożywienia jest najmniejsze i wynosi około 10–20%.
Diagnostyka niedożywienia opiera się na kryteriach fenotypowych i etiologicznych. Spełnienie 1 kryterium fenotypowego i 1 kryterium etiologicznego pozwala na rozpoznanie niedożywienia.
o kryteria fenotypowe:
o kryteria etiologiczne:
W przypadku zdiagnozowania niedożywienia lub zagrożenia niedożywieniem możliwe jest zastosowanie jednej z 3 metod postępowania:
Standardowe zapotrzebowanie żywieniowe chorego onkologicznie to 25–30 kcal/kg masy ciała/dobę. Należy pamiętać, aby przy obliczaniu zapotrzebowania u chorych niedożywionych bądź u osób z prawidłową masą ciała uwzględniać taką masę ciała, jaką pacjent ma w momencie rozpoczynania leczenia żywieniowego. W przypadku pacjenta otyłego, oceniając jego zapotrzebowanie kaloryczne, należy brać pod uwagę masę ciała należną (NMC, należna masa ciała = wzrost – 100).
Rekomendowana podaż białka to 1,2–1,5 g/kg masy ciała/dobę. Preferowane są białka pochodzenia zwierzęcego, takie jak pełnowartościowe białko mleka (frakcja kazeinowa, frakcja serwatkowa). Białko mleka to białko wzorcowe, zawierające wszystkie niezbędne do syntezy mięśni aminokwasy. Białka roślinne to białka niepełnowartościowe, z wyjątkiem białka sojowego.
Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) rekomenduje zwiększenie udziału tłuszczów w diecie pacjenta onkologicznego.
ESPEN dopuszcza jedynie glikokortykosteroidy, progestyny, octan megestrolu, prokinetyki oraz kwasy tłuszczowe omega-3 jako leki i suplementy antykachektyczne. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 należy stosować u chorych w trakcie chemioterapii w celu poprawy: apetytu, poboru pokarmu, beztłuszczowej masy ciała i ogólnej masy ciała.
Chorym ciężko wyniszczonym nie można od razu dostarczyć 100% ich zapotrzebowania, należy to robić stopniowo.
Przezskorna endoskopowa gastrostomia (PEG) jest wskazana u chorych, u których nie jest możliwe wystarczające karmienie drogą doustną, możliwe jest natomiast skuteczne odżywianie drogą przewodu pokarmowego. Stosuje się ją w przypadku konieczności takiego żywienia przez czas dłuższy niż miesiąc. PEG typu push zmniejsza ryzyko translokacji komórek nowotworowych.
Ryzyko skrócenia czasu przeżycia u chorych w zaawansowanych stadiach nowotworów wyraźnie się zwiększa
wraz ze wzrostem utraty masy ciała i spadkiem BMI. Zgodnie z wynikami badań leczenie żywieniowe zwiększa szansę chorych na wydłużenie czasu przeżycia (średnio o 70 dni).
W tym kontekście ważne jest profilaktyczne zakładanie PEG, które na dalszym etapie leczenia chorych z ryzykiem niedożywienia jest niezbędne.
W badaniu dotyczącym chorych z rozpoznaniem raka narządow głowy i szyi poddanych chemioradioterapii wykazano, że leczenie żywieniowe wpływa na poprawę ich stanu odżywienia, parametry biochemiczne i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z terapią onkologiczną. Objęcie chorych programem opieki żywieniowe pozwala na utrzymanie pełnej dawki chemioterapii, co sprzyja osiągnięciu lepszego efektu terapeutycznego.
Opis przypadku klinicznego:
o chory, 40 lat, palacz tytoniu, bez chorob przewlekłych, wzrost 170 cm, masa ciała 72 kg, schudł 3 kg
– rozpoznanie: płaskonabłonkowy rak migdałka T3N2a, zakwalifikowany do chemioradioterapii,
– uczucie przeszkody w gardle i bol, ale normalnie przyjmuje posiłki,
– zgoda na założenie PEG przed leczeniem,
– leczenie: chemioradioterapia, początkowo doustne leczenie żywieniowe (konsultacja dietetyczna + 2
× Supportan Drink/dobę); po 2 tygodniach: utrata masy ciała 2 kg, brak apetytu, bol gardła, odczyn
popromienny w wyniku leczenia; po 3 tygodniach: 2. kurs chemioterapii, utrata masy ciała 3 kg, odczyn
popromienny w jamie ustnej II stopnia; po 4 tygodniach: nudności, cechy odwodnienia, utrata masy ciała 6 kg, odczyn popromienny III stopnia, zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmow do 40% zapotrzebowania białkowo-energetycznego; po nawodnieniu i wdrożeniu farmakoterapii rozpoczęcie żywienia dojelitowego przez PEG (dieta dojelitowa Supportan w bolusach 265 ml 5 × dziennie),
– bez dalszych powikłań do końca chemioradioterapii, zatrzymanie utraty masy ciała,
– dalsze leczenie w poradni żywieniowej.
Wyniszczenie organizmu wiąże się z zanikiem kosmków jelitowych, a tym samym z ograniczeniem możliwości trawienia i wchłaniania. W związku z tym w wyniku długotrwałego głodzenia u osób wyniszczonych po rozpoczęciu leczenia żywieniowego luźne stolce są normalną reakcją.
Biegunka to powyżej 3–5 luźnych wypróżnień na dobę o masie około 250 g. Możliwe są rożne jej przyczyny.
W przypadku biegunki do diety można dodać kleik ryżowy, probiotyki, diosmektyd, maślan sodu. Lekiem pierwszego wyboru jest loperamid.
Profilaktyka przeciwbiegunkowa w leczeniu żywieniowym u chorych w trakcie radioterapii powinna obejmować:
o w przypadku nowotworów głowy i szyi: diety wysokotłuszczowe, wysokobiałkowe, mniejsze znaczenie ma osmolarność diety, docelowa duża podaż kalorii – nawet 40 kcal/kg masy ciała;
o w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego i wyniszczenia z innych powodów: początkowo diety peptydowe lub diety o niskiej osmolarności, podawanie błonnika, prebiotyków, uważna obserwacja tolerancji diety, powolne zwiększanie podaży, możliwość zastosowania pompy enteralnej, leczenie farmakologiczne.
Dr n. med. Aleksandra Kapała
Klinika Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Link do wykładu:
Zapisz się na newsletter Żywienie ma znaczenie i dowiaduj się o nowościach w naszym serwisie jako pierwszy.
Nie musisz wychodzić z domu, zamów nasze produkty z wygodną dostawą pod same drzwi.
Żywność specjalnego przeznaczenia należy stosować pod nadzorem lekarza.
Copyright Żywienie ma znaczenie 2021. Wszystkie prawa zastrzeżone.
