Żywienie przez przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG)

Żywienie przez PEGa to jedna z form leczenia żywieniowego. PEG jest to sztuczną droga dostępu do wnętrza żołądka, tworzona w celu żywienia enteralnego (do przewodu pokarmowego).  Silikonowy lub poliuretanowy dren wprowadzany jest przez skórę ściany jamy brzusznej do światła przewodu pokarmowego. Odbywa się to przy użyciu endoskopu z pominięciem tradycyjnych metod chirurgicznych (z otwieraniem powłok brzusznych).

Żywienie przez PEGa polega na dostarczeniu wszystkich niezbędnych składników pokarmowych w tym makroskładników (białka, tłuszczu, węglowodanów), witamin jak i mikroelementów. Składniki te powinny pochodzić z diet przemysłowych/medycznych, które to posiadają ściśle określony, stały (powtarzalny) skład.

• Diety te są zaliczane do żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, której stosowanie w leczeniu żywieniowym jest zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego Dojelitowego i Metabolizmu, Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu.
• Żywienie dietą kuchenną miksowaną jest niezalecane, gdyż zwiększa ryzyko zapchania PEGa, wystąpienia niedoborów pokarmowych a także niesie ryzyko wystąpienia zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, zaparcia, wzdęcia, zgaga).

 

Kto powinien być żywiony przez PEGa?

Ten rodzaj odżywiania dedykowany jest pacjentom, których stan zdrowia nie pozwala pokryć wszystkich potrzeb żywieniowych drogą naturalną (doustną) przez czas dłuższy niż 4 tygodnie. Zgodnie z algorytmem wyboru drogi żywienia sztucznym dostępem do przewodu pokarmowego przeznaczonym do żywienia pacjentów krócej niż 4 tygodnie jest zgłębnik (sonda żołądkowa).

 

Najczęstsze wskazania do odżywia przez PEGa

– choroby neurodegeneracyjne:

• choroba Parkinsona i stwardnienie zanikowe boczne (ALS) – postępujące uszkodzenie neuronów prowadzi do problemów z połykaniem.
• choroba Alzheimera i inne formy demencji również mogą prowadzić do trudności z samodzielnym jedzeniem i połykaniem

– choroby nowotworowe:

• nowotwory głowy, szyi i przełyku często blokują drogę dla swobodnego przesuwania się pokarmu. Ponadto pojawia się ból i dyskomfortu spowodowane chorobą i/lub leczeniem (np. radioterapia, chemioterapia).

Jak wykazali Xu Y. i wsp. w przypadku pacjentów z zaawansowanym rakiem nosogardzieli, którym wykonano chemioradioterapię, żywienie przez PEG pomogło utrzymać stan odżywienia, co miało pozytywny wpływ na przeżycie.

– neurologiczne problemy z połykaniem:

• udar mózgu lub inne uszkodzenia mózgu, mogą wpływać na zdolność kontrolowania mięśni odpowiedzialnych za żucie i połykanie
• choroby, które powodują ogólną słabość mięśni, jak miastenia

Randomizowane badania Kuriena M. i wsp. dotyczące pacjentów po udarze, którym podawano żywienie przez gastrostomię, wykazało poprawę w wynikach odżywiania, co miało wpływ na większe prawdopodobieństwo przeżycia i wcześniejsze wypisy ze szpitala​

– wrodzone wady genetyczne

– inne sytuacje kliniczne.

 

Ryc. 1 Przezskórna Endoskopowa Gastrostomia (A- żołądek, B powłoki brzuszne, C – płytka mocująca gastrostomię)

 

 

Metody podawania diety

1. Podaż za pomocą strzykawek (bolusy i mikrobolusy):

• Bolusy: Dieta podawana jest dużymi objętościami (200-400 ml) bezpośrednio do żołądka, 4-6 razy dziennie. Należy pamiętać, iż 1 porcję/bolus należy podawać wolno minimum 20 min, gdyż zbyt szybka podaż, może spowodować wzdęcia, biegunkę lub dyskomfort.
• Mikrobolusy: Podobne do bolusów, ale podawane mniejszymi objętościami, 6-9 razy dziennie. Stosowane tylko do żołądka.

2. Metoda grawitacyjna:

• Dieta podawana jest z opakowania zawieszonego około 1 m nad pacjentem, co pozwala na grawitacyjne spływanie diety. Metoda ta również jest stosowana tylko do żołądka.

3. Za pomocą pompy:

• Dieta z opakowania podawana jest obok pacjenta z kontrolowanym wlewem przez specjalną pompę, która pozwala na zaprogramowanie ilości i czasu podaży. Jest to jedyna metoda podaży diety do jelita i zbyt szybki wlew może wywoływać dolegliwości.

 

Kolejność postępowania po założeniu PEGa:

• rozpoczęcie żywienia do PEGa w oddziale szpitalnym
• edukacja rodziny z zakresu pielęgnacji i podaży diety
• wystawienie skierowania do poradni żywieniowej
• zalecenia poszpitalne dotyczące rodzaju diety medycznej, ilości podaży na dobę (wraz z wodą i lekami) do czasu objęcia opieką przez poradnie leczenia żywieniowego

 Podaż diety przez PEGa wymaga krótkiego przeszkolenia rodziny/opiekuna oraz samego pacjenta jeśli jest on na siłach sam podać sobie żywienie. Powinno się ono odbyć jeszcze w oddziale, w którym dostęp został założony.

Szczegóły dotyczące podaży diety, jej przechowywania, opieki nad dostępem do przewodu pokarmowego dostępne są w poradniku na stronie https://www.dommedica.pl/strefa-pacjenta/domowe-zywienie-dojelitowe/poradnik.html

Szkolenie to powinno zawierać informacje:

• jak opiekować się dostępem oraz miejscem wkoło przetoki,
• jak podawać dietę oraz wodę do PEGa,
• jak podawać leki do PEGa, aby nie doszło do jego zapchania*

* Należy pamiętać, iż nie wszystkie leki, które pacjent przyjmował doustnie można poddawać rozkruszeniu. Szczegółowe informacje dotyczące formy podania leku powinien ustalić lekarz.

 

Bezpośrednio po otrzymaniu wypisu należy zarejestrować pacjenta do poradni żywienia domowego, która jest świadczeniem gwarantowanym w ramach NFZ.

Informacje o najbliższych wolnych terminach do poradni można znaleźć na stronie internetowej https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/

 

Dokumenty wymagane przez poradnię żywieniową:

• skierowanie do poradni leczenia żywieniowego w warunkach domowych dietą przemysłową wystawiane jest przez lekarza z oddziału szpitalnego, na którym przebywał pacjent lub przez lekarza rodzinnego;
• karta informacyjna leczenia szpitalnego wraz z informacją dotyczącą dalszego leczenia żywieniowego (dietami przemysłowymi);
• dokument potwierdzający prawo do świadczeń zdrowotnych.

Poradnia żywienia domowego zapewnia swoim pacjentom  dostawy do domu produktów i sprzętu koniecznego do żywienia dojelitowego (pompy, sprzętu jednorazowego), a także materiałów opatrunkowych i środków dezynfekujących. Zarówno pacjent, jak i jego opiekun są przeszkalani przez personel medyczny w zakresie zasad opieki nad chorym żywionym dojelitowo.

Pacjent pozostaje pod stałą opieką medyczną. Lekarz i pielęgniarka odbywają regularne wizyty u chorego oraz przeprowadzają badania kontrolne. Ma on też zapewnioną możliwość kontaktu telefonicznego z personelem medycznym. Lekarz prowadzący może na bieżąco modyfikować rodzaj i ilość przyjmowanej diety przemysłowej, dopasowując ją indywidualnie do pacjenta.

 

Żywienie przez PEG przynosi wiele korzyści dla pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą spożywać pokarmu w sposób tradycyjny.

1. Umożliwia odpowiednie odżywianie: PEG umożliwia dostarczenie wszystkich niezbędnych składników odżywczych bezpośrednio do żołądka, co jest kluczowe dla osób, które nie są w stanie spożywać wystarczającej ilości jedzenia doustnie. To zapewnia utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia, co jest ważne dla ogólnego stanu zdrowia i regeneracji.
2. Zmniejszenie ryzyka aspiracji: u pacjentów mających trudności z połykaniem, istnieje ryzyko aspiracji pokarmu (dostanie się pokarmu do dróg oddechowych), co może prowadzić do poważnych komplikacji, takich jak zapalenie płuc. Żywienie przez PEG zmniejsza to ryzyko.
3. Komfort i jakość życia: dla wielu pacjentów, zwłaszcza tych z chorobami neurodegeneracyjnymi czy po ciężkich urazach, żywienie przez PEG może znacząco poprawić komfort życia, eliminując stres i ból związany z próbami jedzenia przez usta.
4. Lepsza kontrola nad dietą: żywienie przez PEG pozwala na precyzyjne dostosowanie diety do potrzeb pacjenta, co jest szczególnie ważne u osób z określonymi wymaganiami żywieniowymi lub ograniczeniami dietetycznymi.
5. Zmniejszenie obciążenia dla opiekunów: dla opiekunów pacjentów, którzy wymagają intensywnej opieki, żywienie przez PEG może uprościć proces karmienia, co jest mniej czasochłonne i fizycznie mniej obciążające niż karmienie doustne.

 

Autor: Dietetyk kliniczny mgr Natalia Mogiłko

 

Literatura:

• https://meden.com.pl/artykuly/stosujemy-zywienie-dojelitowe-peg/
• https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-dziecieca/254293,endoskopowe-wytwarzanie-drog-dostepu-do-przewodu-pokarmowego
• https://www.dommedica.pl/strefa-pacjenta/domowe-zywienie-dojelitowe/poradnik.html
• https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/
• Xu, Y.; Peng, H.; Guo, Q.; Guo, L.; Peng, X.; Lin, S. „Effect of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy on Quality of Life after Chemoradiation for Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: A Cross-Sectional Study.” Oncol. 2023, 30, 1000–1009. doi: https://doi.org/10.3390/curroncol30010076 (Published 10 January 2023)
• Kurien, Matthew, McAlindon, Mark E., Westaby, David, & Sanders, David S. „Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding.” BMJ 2010; 340. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c2414 (Published 07 May 2010)
• Kłęk, Stanisław (red.). Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Kraków: Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o., 2019.